THOÁI HÓA KHỚP

PGS.TS. Nguyễn Thị Bay

Mục tiêu 1. Nêu được định nghĩa và đặc điểm dịch tễ học của thoái hoá khớp. 2. Trình bày được nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh thoái hoá khớp theo YHCT & YHHĐ. 3. Trình bày được những nguyên tắc điều trị thoái hoá khớp theo YHCT & YHHĐ. 4. Trình bày được phương pháp điều trị thoái hoá khớp theo YHCT. 5. Giải thích được cơ sở lý luận của việc điều trị thoái hoá khớp xương theo YHCT. 1. Đại cương 1.1. Định nghĩa
Thoái hóa khớp (THK) là những bệnh của khớp và cột sống mạn tính, gây đau và biến dạng khớp. Tổn thương cơ bản của bệnh là tình trạng thoái hóa sụn khớp và đĩa đệm ở cột sống, gắn liền với những thay đổi sinh học - cơ học giải phẫu và bệnh lý ở phần khoang khớp (gồm xương dưới sụn và màng hoạt dịch và khoang giữa các thân đốt sống).
Người ta thường coi thoái hóa khớp là bệnh lý do hậu quả của quá trình tích tuổi và sự chịu lực tác động thường xuyên lên khớp. Thoái hóa khớp gây đau và biến đổi cấu trúc khớp dẫn đến tàn phế làm ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và còn là gánh nặng cho kinh tế gia đình và toàn bộ xã hội. Thoái hóa khớp nếu được chẩn đoán sớm và điều trị sớm có thể làm chậm phát triển của bệnh, giảm triệu chứng đau đớn, giúp duy trì cuộc sống hoạt động. 1.2. Đặc điểm dịch tễ học
Thoái hóa khớp (THK) là bệnh mạn tính thường gặp nhất ở người trung niên và người có tuổi, xảy ra ở mọi chủng tộc, mọi thành phần của xã hội, ở tất cả các nước và phụ nữ nhiều hơn nam giới.
Thống kê của WHO cho thấy có 0,3 - 0,5% dân số bị bệnh lý về khớp thì trong đó có 20% bị thoái hóa khớp. ở Mỹ: 80% trên 55 tuổi bị thoái hóa khớp. ở Pháp: thoái hóa khớp chiếm 28% số bệnh về xương khớp. ở Việt Nam: thoái hóa khớp chiếm 10,41% các bệnh về xương khớp.
− Có sự liên quan chặt chẽ giữa thoái hóa khớp và tuổi tác:
+ 15 - 44 tuổi: 5% người bị thoái hóa khớp.
+ 45 - 64 tuổi: 25 - 30% người bị thoái hóa khớp.
+ Trên 65 tuổi: 60 - 90% người bị thoái hóa khớp.
− Và các vị trí thường bị thoái hóa:

+ Cột sống thắt lưng:	31,12%
+ Cột sống cổ:	13,96%
+ Nhiều đoạn cột sống:	7,07%
+ Gối:	12,57%
+ Háng:	8,23%
+ Các ngón tay:	3,13%
+ Riêng ngón tay cái:	2,52%
+ Các khớp khác:	1,97%

Thoái hóa khớp là bệnh lý chủ yếu của sụn khớp và đĩa đệm cột sống, nhưng ảnh hưởng đến toàn bộ thành phần cấu tạo khớp như xương dưới sụn, bao hoạt dịch, bao khớp… bệnh thường xảy ra ở các khớp chịu lực nhiều như: cột sống thắt lưng - cổ, gối, gót…. 1.3. Quan niệm của y học cổ truyền
Về biểu hiện bệnh lý của thoái hóa khớp có biểu hiện nói chung là đau cố định tại khớp, tăng khi vận động, khi thay đổi thời tiết, tê, mỏi, nặng một vùng cơ thể tương ứng, tùy thuộc vào vị trí khớp bị thoái hóa, các triệu chứng này được YHCT mô tả:
− Vùng cổ vai có chứng: kiên bối thống.
− Vùng lưng: toàn bộ lưng là có chứng tích thống, bối thống; chỉ thắt lưng là có chứng yêu thống.
− Vùng tay chân nói chung có chứng: thủ túc kiên thống.
− Khớp gối có chứng: hạc tất phong.
− Vùng bàn chân gồm cổ chân và gót chân có chứng túc ngân thống.
− Các khớp khác có chứng tý và lịch tiết phong. 1.3.1. Chứng tý
Theo chức năng tạng phủ: can chủ cân, thận chủ cốt trong điều kiện cơ thể suy yếu không nuôi dưỡng được cân mạch - cốt tuỷ, đồng thời làm cho vệ khí hư yếu, các tà khí nhân cơ hội đó xâm nhập gây bệnh với các biểu hiện tại chỗ như đau mỏi các khớp, tê nặng tức ở xương khớp; mỗi khi thay đổi thời tiết hay mưa lạnh ẩm thấp, vận động thì đau nhiều hơn, nghỉ ngơi thấy đỡ. 1.3.2. Chứng tích, bối thống
Vùng sống lưng là nơi đi qua của mạch đốc và kinh túc thái dương.
− Kinh túc thái dương phân bố ở phần nông vùng lưng, các triệu chứng biểu hiện ở phần này được gọi là bối.
− Mạch đốc đi sâu bên trong có liên quan cốt tủy, các triệu chứng biểu hiện ở phần này được gọi là tích.
Gây bệnh ở 2 kinh này có thể do phong hàn thấp cùng lẫn lộn xâm nhập gây bệnh, có thể do hàn tà nhân khi vệ khí yếu mà gây bệnh.
Cả hai kinh cùng chủ về dương khí, nhưng khi phát bệnh thì bệnh ở tích có biểu hiện là lý chứng và bệnh ở bối có biểu hiện là biểu chứng. Tích thống ít có thực chứng và bối chứng ít có hư chứng.
+ Tích thống:
▪ Đau dọc vùng giữa sống lưng, không ưỡn thẳng người được, ngẫu nhiên ưỡn thẳng người được thì khó chịu mà cũng không duy trì tư thế thẳng lâu được.
▪ Cảm giác lạnh ở sống lưng.
▪ Tiểu tiện trong dài, đùi chân mềm yếu.
+ Bối thống: đau cả mảng lưng, cảm giác trì trệ khó chịu, có khi lan tỏa vùng sau gáy và bả vai. 2. Nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh 2.1. Nguyên nhân
− Sự lão hóa: theo quy luật của tự nhiên, ở người trưởng thành khả năng sinh sản và tái tạo sụn giảm dần và hết hẳn. Các tế bào sụn với thời gian tích tuổi lâu dần sẽ già, khả năng tổng hợp các chất tạo nên sợi collagen và mucopolysaccharid sẽ giảm sút và rối loạn, chất lượng sụn sẽ kém dần, tính chất đàn hồi và chịu lực giảm.
− Yếu tố cơ giới: là yếu tố thúc đẩy quá trình thoái hóa nhanh. Yếu tố cơ giới thể hiện ở sự tăng bất thường lực nén trên một đơn vị diện tích của mặt khớp hoặc đĩa đệm là yếu tố chủ yếu trong thoái hóa khớp thứ phát, nó gồm:
+ Các dị dạng bẩm sinh làm thay đổi diện tích tỳ nén bình thường của khớp và cột sống.
+ Các biến dạng thứ phát sau chấn thương, viêm, u, loạn sản làm thay đổi hình thái, tương quan của khớp và cột sống.
+ Sự tăng trọng tải: tăng cân quá mức do béo phì, do nghề nghiệp.
− Yếu tố miễn dịch: bước đầu qua các công trình nghiên cứu nhận thấy ở bệnh nhân thoái hóa sụn khớp và đĩa đệm có những thay đổi hoạt động miễn dịch được thể hiện dưới các dạng:
+ Tăng đáp ứng miễn dịch tế bào.
+ Tăng miễn dịch thể dịch tạo nên kháng thể trong tổ chức khoang khớp.
+ Có sự di truyền miễn dịch, biểu hiện qua hệ kháng nguyên phù hợp tổ chức ở người bị thoái hóa sụn khớp có HLA.B7 và HLA.B8 tăng cao hơn ở người bình thường.
− Các yếu tố khác:
+ Di truyền: cơ địa già sớm.
+ Nội tiết: mãn kinh, tiểu đường; loãng xương do nội tiết, do thuốc.
+ Chuyển hóa: bệnh Goutte. 2.2. Phân loại
Theo nguyên nhân, có thể phân biệt hai loại thoái hóa khớp:
− Nguyên phát: nguyên nhân chính là do sự lão hóa, xuất hiện muộn, thường ở người sau 60 tuổi, nhiều vị trí, tiến triển chậm, tăng dần theo tuổi, mức độ không nặng.
− Thứ phát: phần lớn là do nguyên nhân cơ giới, gặp ở mọi lứa tuổi (thường trẻ dưới 40 tuổi) khu trú một vài vị trí nặng và phát triển nhanh. 2.3. Cơ chế sinh bệnh 2.3.1. Hoạt động bình thường của khớp
− Cấu trúc bình thường của khớp: cấu trúc khớp xương bình thường là sụn, xương dưới sụn, dịch khớp, màng hoạt dịch và bao khớp. Bộ phận chủ yếu của khớp là sụn khớpthích ứng hoàn hảo để chịu đựng tải trọng đảm bảo sự trượt lên nhau của hai diện xương với một hệ số ma sát rất thấp. Hoạt động tốt của khớp dựa trên sự toàn vẹn của những tính chất vật lý, hóa học, cơ học và sự bình thường của các thành phần cấu tạo.
Sụn khớp không có mạch máu và không có Thần kinh, tuy vậy không phải vì thế mà sụn là một chất trơ, ngược lại sụn là một tổ chức sống biệt hóa cao, được cấu tạo bởi ba thành phần cơ bản gồm tế bào sụnkèm một số ít nguyên bào xơ và một số chất cơ bản.
Tế bào sụn có các chức năng sản xuất ra các thành phần của mô sụn, các sợi tạo keo (collagen) 40 - 50%; mucopolysaccharid và các enzym. Tế bào sụn không có khả năng sinh sản và tái tạo.
Chất cơ bản: các tế bào sụn và sợi collagen được hình thành trong chất cơ bản, chất cơ bản chủ yếu là các chondromucprotein, đó là một phức hợp protein, mucopolysaccharid (chondroitin sulfat, kerato sulfat), acid hyaluronic, heparin, và nguyên tố vi lượng, chất cơ bản có đặc tính hút nước rất mạnh (80% là nước), chondromucoprotein chỉ 20% nhưng đóng vai trò quan trọng vào dinh dưỡng mô sụn (bằng sự thẩm thấu) và tính chất cơ học (sự chịu áp lực) của sụn khớp. Chất cơ bản này được thay đổi với tốc độ nhanh (thoái biến và tái tạo).
Như vậy, sụn khớp là một khuôn sụn gồm một mạng lưới ba chiều có các sợi collagen nằm trong một lượng lớn proteoglycan tạo thành.
− Cấu trúc bình thường của đĩa đệm cột sống:
+ Đĩa đệm cột sống là một sụn khớp đặc biệt gồm hai thành phần là vòng xơ và nhân nhầy. Đĩa đệm nằm giữa hai thân đốt sống.
Vòng xơ gồm nhiều lá xơ sụn chạy song song tạo thành những vòng xoắn từ ngoài vào trong. Các lá này đan vào nhau, giữa các lớp có vách ngăn, các vòng xơ đóng vai trò như một giảm xóc, phân lực và hấp thụ lực khi chịu tải và vận động.
Nằm giữa đĩa đệm là nhân nhầy có hình cầu màu trắng đường kính 1,2 đến 2cm, có cấu tạo giống như keo đặc và có đặc tính căng phồng rất mạnh, những đặc tính này đã tạo nên khả năng chịu lực và phân phối lực của đĩa đệm.
+ Khuôn sụn gồm một mạng lưới ba chiều trong đó có một sợi collagen nằm trong một lượng lớn proteoglycan tạo thành một chất gel rất ưa nước.
Tổ chức sụn và đặc biệt là xương chịu đựng được lực nén phụ thuộc hoàn toàn vào sự duy trì tính nguyên vẹn của lưới collagen và nồng độ cao proteoglycan. 2.3.2. Quá trình sinh bệnh
Thoái hóa khớp là bệnh của toàn bộ các thành phần cấu tạo khớp. Đây là một bệnh phức tạp diễn tiến 2 quá trình song song.
Một là: sụn thoái hóa, qua đó sụn khớp phủ trên bề mặt xương bị phá hủy dần cùng với thay đổi cấu trúc khớp. Sự thoái hóa sụn khớp gây hạn chế vận động.
Hai là: hiện tượng viêm những tổ chức cận khớp. Chính hiện tượng viêm này đã gây triệu chứng đau, sung huyết và giảm hoạt động khớp.
Trong thoái hóa khớp, diễn tiến bệnh có thể phân thành 2 giai đoạn:
− Giai đoạn sớm: khi hiện tượng Quân bình của sự thoái hóa và sự tự sửa chữa để tái lập cân bằng trong hoạt động sinh học của khớp còn chưa bị phá vỡ. Giai đoạn này sụn phì đại, tăng phần proteoglycan, hút thêm nước vào tổ chức. Các tế bào sụn tăng hỗn hợp collagen proteoglycan và cả các enzym thoái hóa metelloproteinase (collagen và stromelysin). Cân bằng giữa sản của khuôn và enzym thoái hóa được duy trì trong sự luân chuyển xảy ra ở mức cao hơn nhiều lần so với bìng thường. Đó là những phản ứng của sụn để sửa lại cấu trúc và cũng chỉ là bù trừ tạm thời đưa đến sự tăng tổng hợp cytokin (interlukin) và tăng cả enzym làm thoái hóa khuôn; sau đó các tế bào sụn không thể thích ứng kéo dài với tình trạng trên; cuối cùng suy sụp khả năng tự sửa chữa của sụn không còn cân bằng được quá trình thoái hóa.
− Giai đoạn mạn tính: hiện tượng Quân bình của sụn bị phá vỡ thể hiện bằng giảm đồng hóa (giảm tổng hợp collagen và proteoglycan). Song song các sản phẩm liên quan đến sự thoái hóa khuôn sụn được tiếp tục đổ vào dịch khớp. Sụn khớp: proteoglycan giảm về hàm lượng, thay đổi về cấu trúc và suy yếu, về cơ học mỡ đường cho những tổn thương thực thể. Từ đó sức chịu đựng kém đối với cơ học đưa đến sự hủy hoại sụn.
+ Thay đổi xương:sụn bị hủy hoại, xương không được che chở đã tổn thương vì các đòi hỏi về cơ học, xương dưới sụn phản ứng bằng cách tăng sinh xương, tái tạo bất thường để bù trừ mất sụn, mở rộng điểm tựa, thành lập gai xương (osteophytose), xuơng đặc lại, tăng độ cứng.
+ Phản ứng viêm ở bao hoạt dịch: những mảnh proteoglycan và collagen được giải phóng vào dịch khớp với lượng tăng dần, ở khớp giữ vai trò là nơi trút tháo những sản phẩm thoái hóa của sụn: cytokin và yếu tố tăng trưởng. Những mảnh đó bị thực bào bởi các đại thực bào. Hiện tượng trên dẫn đến viêm nhiễm mạn tính ở bao hoạt dịch. Những tế bào hoạt dịch sinh ra cytokin, đặc biệt interleukin I) đến lượt nó lại tác động vào sụn khớp và làm tăng thêm sự tàn phá sụn.

Hình 30.1. Sơ đồ quá trình thoái hóa sụn
Cho đến nay, nhiều công trình nghiên cứu đã cho thấy interleukin I là một cytokin giữ vai trò chủ yếu trong hiện tượng tàn phá sụn xương viêm nhiễm bao hoạt dịch và đồng thời là vai trò sinh bệnh chủ chốt trong thoái hóa khớp.
Kiểm soát được interleukin I trong thoái hóa khớp là một việc rất quan trọng. ức chế đuợc interleukin I là chiến lược không những cải thiện đau và hoạt động của khớp mà còn hạn chế những tổn thương thoái hóa hỗ trợ cho sự sửa chữa và tái tạo sụn khớp.

Hình 30.2. Quá trình viêm tổ chức cận khớp Vai trò của interleukin I trong thoái hóa khớp:
• Interleukin I là yếu tố chủ chốt phá vỡ sự Quân bình giữa thoái biến và tái tạo chất luợng sụn. Do hậu quả nghiêm trọng của nhiều nguyên nhân: interleukin I được tăng sản làm thay đổi cân băng của sụn và giảm tổng hợp các thành phần cấu tạo của sụn khớp (proteoglycan và collagen). Interleukin I làm thay đổi phenotyp của tế bào sụn, sản sinh ra collagen typ I và X và cả proteoglycan typ khác. Do đó khuôn sụn mất tính chất ban đầu và có cấu trúc bất thường, yếu về cơ học, dễ bị tổn thương vật lý dẫn đến việc sụn bị phá hủy.
• Interleukin I hoạt hóa hiện tượng dị hóa: làm tế bào sụn tăng sản xuất enzym thoái biến sụn, làm tăng sự biểu hiện của enzym metaloprotease (collagenase và stromelysin) và gelatinase.
• Interleukin I làm giảm đồng hóa: làm giảm tổng hợp proteoglycan và làm tăng thoái biến proteoglycan trong tổ chức sụn. Interleukin ngăn cản tổng hợp collagen đặc hiệu của sụn hyalin L (collagen II và XI), lại kích thích collagen nguyên bào sợi không đặc hiệu của sụn (collagen I và III). Những thay đổi này đưa đến sự sửa chữa không thích hợp khuôn sụn, dẫn đến tổn thương sụn dần dần. Tóm lại, khi interleukin
I tăng sản làm khởi phát và duy trì quá trình thoái hóa sụn. Sụn trở thành suy giảm cả về chất lẫn về lượng tế bào sụn khớp.
• Interleukin I cũng là yếu tố tiêu xương: hoạt hóa các tế bào hủy xương (osteoclaste) và làm nhanh quá trình thoái biến xương dưới sụn.
• Interleukin I tham gia vào hiện tượng viêm nhiễm của khớp bị thoái hóa: interleukin I giữ vai trò chủ chốt trong bệnh sinh của viêm. Interleukin I là nguồn gốc của viêm và đau. Tế bào sụn tiết ra interleukin I, interleukin I lại hoạt hóa tế bào sụn giải phóng vào dịch khớp những sản phẩm của quá trình thoái biến của khuôn sụn. Những mảnh collagen và poteoglycan lại kích thích các tế bào đại thực bào của bao hoạt dịch tiết ra interleukin I và duy trì viêm bao hoạt dịch. Interleukin I tác động thúc đẩy tế bào sụn và tế bào hoạt dịch tăng tổng hợp prostaglandin và interleukin VI.
Những hiện tượng nêu trên đã làm vĩnh cửu hóa quá trình thoái hóa và viêm nhiễm ở khớp

2.3.3. Những biểu hiện giải phẫu bệnh của thoái hóa khớp
− Lớp lông bình thường, lớp chuyển tiếp bị phù nề và các sợi collagen bị tách ra.
− Nứt ở bề mặt sụn, tế bào sụn phì đại nhân lên và đứng từng chùm.
− Nứt sâu đến tận lớp xương duới sụn, tế bào sụn ít đi và hoạt động giảm.
− Mất hết sụn, xương trơ ra. 2.4. Nguyên nhân và bệnh sinh theo y học cổ truyền 2.4.1. Khí huyết bất túc
Bẩm sinh tinh huyết kém do từ sự nuôi dưỡng của mẹ lúc mang thai không tốt, hoặc do dinh dưỡng không đúng, hoặc do dị tật làm ảnh hưởng đến khí huyết trong cơ thể, huyết hư khí trệ làm cho sự vận hành không thông, doanh vệ không điều hòa... gây đau nhức tê mỏi nặng ở cơ, xương, khớp… 2.4.2. Nội thương
Bệnh lâu ngày làm cho can thận hư, gây mất Quân bình hoạt động của sự nuôi dưỡng cân mạch, xương - tủy. Can thận âm hư ảnh hưởng đến huyết dịch, cũng ảnh hưởng đến sự tưới nhuần thường xuyên các bộ phận này mà gây tắc, ứ và đau.
Sự lão hóa ảnh hưởng đến chức năng hoạt động ngũ tạng nói chung cũng là một nguyên nhân gây nhức mỏi, tê nặng khớp xương bắp thịt ở người có tuổi. 2.4.3. Chấn thương
Chấn thương ảnh hưởng trực tiếp đến xương, đến cân mạch, chấn thương đụng giập ảnh hưởng đến huyết dịch, cơ nhục, gây ứ huyết và gây đau. 3. Chẩn đoán 3.1. Lâm sàng 3.1.1. Đau
Đau ở vị trí khớp bị thoái hóa, đau tại chỗ ít khi lan (ngoại trừ ở cột sống khi có chèn ép rễ và dây Thần kinh).
− Đau âm ỉ, ở cột sống có thể có cơn đau cấp. Đau thường xuất hiện và tăng khi vận động hay thay đổi tư thế. Thường xuất hiện từng đợt kéo dài rồi giảm và hết, sau đó lại xuất hiện đợt khác sau khi vận động nhiều.
− Đau nhiều có thể gây co cơ phản ứng. 3.1.2. Hạn chế vận động
Các động tác của khớp bị thoái hóa có hạn chế, mức độ hạn chế không nhiều và có thể chỉ hạn chế một số động tác như hạn chế động tác chủ động và thụ động. Do hạn chế vận động nên cơ vùng thương tổn có thể bị teo. Một số bệnh nhân có dấu hiệu “phá gỉ khớp” vào buổi sáng hoặc lúc mới bắt đầu hoạt động. 3.1.3. Biến dạng khớp
Thoái hoá khớp không biến dạng khớp nhiều như ở các bệnh khớp khác (viêm khớp, Goutte). Biến dạng ở đây do các gai xương mọc thêm ở đầu xương; ở cột sống biến dạng hình thức gù, vẹo, cong lõm. 3.1.4. Các dấu hiệu khác
− Teo cơ: do ít vận động.
− Tiếng lạo xạo khi vận động: ít giá trị vì có thể thấy ở người bình thường hoặc ở các bệnh khác.
− Tràn dịch khớp: đôi khi thấy ở khớp gối, do phản ứng sung huyết và tiết dịch ở màng hoạt dịch. 3.2. Cận lâm sàng
− X quang có ba dấu hiệu cơ bản:
+ Hẹp khe khớp: hẹp không đồng đều, bờ không đều. ở cột sống biểu hiện bằng chiều cao đĩa đệm giảm, hẹp nhưng không dính khớp.
+ Đặc xương dưới sụn: phần đầu xương, hõm khớp, mâm đốt sống có hình đậm đặc, có một số hốc nhỏ sáng hơn.
+ Mọc gai xương: gai mọc ở phần tiếp giáp giữa xương sụn và màng hoạt dịch, ở rìa ngoài của thân đốt sống. Gai xương có hình thô và đậm đặc.
− Các xét nghiệm khác:
+ Các xét nghiệm toàn thân không có gì thay đổi.
+ Dịch khớp: biểu hiện tính chất tràn dịch cơ giới có màu vàng chanh, các thành phần cũng tương đối ở mức bình thường.
+ Nội soi khớp: chỉ mới soi được ở khớp gối thấy những tổn thương thoái hóa của sụn khớp, phát hiện các mảnh vụn rơi trong ổ khớp.
+ Sinh thiết màng hoạt dịch: thấy các hiện tượng sung huyết và xơ hóa. 4. Điều trị 4.1. Điều trị và phòng bệnh theo y học hiện đại
Không có thuốc điều trị quá trình thoái hóa, chỉ có thể điều trị triệu chứng, phục hồi chức năng và phòng bệnh bằng cách ngăn ngừa và hạn chế các tác động cơ giới quá mức ở khớp và cột sống. 4.1.1. Điều trị nội khoa
Dùng các thuốc giảm đau và chống viêm không steroid như aspirin, indomethacin, voltaren, profenid, felden, meloxicam... 4.1.2. Các phương pháp vật lý
− Các bài thể dục cho từng vị trí thoái hóa.
− Điều trị bằng tay: xoa bóp, kéo nắn, ấn huyệt, tập vận động thụ động.
− Điều trị bằng nước khoáng.
− Sử dụng các dụng cụ chỉnh hình. 4.1.3. Điều trị ngoại khoa
− Chỉnh lại dị dạng các khớp bằng cách đục và khoét xương.
− Điều trị thoát vị đĩa đệm bằng cách cắt vòng cung sau hay lấy phần thoát vị. 4.1.4. Phòng bệnh
Trong cuộc sống hằng ngày:
− Chống các tư thế xấu trong lao động và sinh hoạt.
− Tránh các động tác quá mạnh, đột ngột và sai tư thế khi mang vác, đẩy, xách, nâng …
− Kiểm tra định kỳ những người làm nghề lao động nặng dễ bị thoái hóa khớp để phát hiện và điều trị sớm.
− Chống béo phì bằng chế độ dinh dưỡng thích hợp.
Khám trẻ em, chữa sớm bệnh còi xương, các tật về khớp (vòng kiềng, chân cong).
Phát hiện sớm các dị tật của xương, khớp và cột sống để có biện pháp sớm, ngăn ngừa thoái hóa khớp thứ phát. 4.2. Điều trị theo y học cổ truyền 4.2.1. Phép trị chung
− Phải ôn thông kinh lạc, hành khí hoạt huyết, bổ can thận, bổ khí huyết, khu phong, tán hàn, trừ thấp.
− Bài thuốc chung và gia giảm cho từng biểu hiện bệnh lý.
Bài thuốc PT5gồm: lá lốt, cây xấu hổ, quế chi, thiên niên kiện, cỏ xước, thổ phục linh, sài đất, hà thủ ô, sinh địa.
Phân tích bài thuốc:

Vị thuốc	Tác dụng	Vai trò
Lá lốt	Ôn trung tán hàn, hạ khí chỉ thống	Quân
Cây xấu hổ	Trừ phong thấp, giảm đau	Quân
Quế chi	Ôn kinh, thông mạch	Thần
Thiên niên kiện	Trừ phong thấp, mạnh gân cốt	Thần
Cỏ xước	Thanh nhiệt giải biểu, khu phong trừ thấp	Tá
Thổ phục linh	Thanh nhiệt trừ thấp	Tá
Sài đất	Thanh nhiệt giải độc, chỉ thống	Tá
Hà thủ ô	Bổ huyết	Tá
Sinh địa	Bổ huyết, bổ can thận	Tá

4.2.2. Điều trị cụ thể a. Thoái hóa vùng eo lưng xuống tới chân (khớp cột sống thắt lưng, khớp háng, khớp gối, gót chân…)
− Bài Độc hoạt tang ký sinh thang gia giảm:

Độc hoạt	12g	Ngưu tất	12g
Phòng phong	12g	Đỗ trọng	12g
Quế chi	8g	Tang ký sinh	12g
Tế tân	8g	Sinh địa	12g
Tần giao	8g	Bạch thược	12g
Đương quy	8g	Cam thảo	6g
Đảng sâm	12g	Phục linh	12g

− Châm cứu: châm bổ các huyệt quan nguyên, khí hải, thận du, tam âm giao.
Ôn châm các huyệt tại khớp đau và vùng lân cận.
− Xoa bóp: tập luyện xuyên các khớp, chống cứng khớp; xoa bóp các chi đau, giúp tăng tuần hoàn và dinh dưỡng. b. Thoái hóa các khớp ở chi trên, và các đốt xa bàn tay
− Bài Quyên tý thang (Bạch truật tuyển phương) gồm: khương hoạt 8g, phòng phong 8g, khương hoàng 12g, chích thảo 6g, đương quy 8g, xích thược 12g, gừng 4g, đại táo 12g, hoàng kỳ 12g.
Phân tích bài thuốc:

Vị thuốc	Tác dụng	Vai trò
Khương hoạt	Sơ phong, trừ thấp
Phòng phong	Sơ phong, trừ thấp
Khương hoàng	Lý khí trệ ở trong huyết, trừ khử hàn thấp
Chích thảo	ích khí
Đương quy	Hoà doanh, hoạt huyết
Xích thược	Hoà doanh, hoạt huyết
Gừng	Trừ hàn, chỉ thống
Đại táo	Doanh, vệ, khu phong, trừ thấp
Hoàng kỳ	ích khí

c. Thoái hóa khớp ở vùng cột sống thắt lưng kèm biểu hiện thận dương hư − Các bài thuốc:
+ Bài Hữu quy hoàn gia giảm (gồm: phụ tử 4g, kỷ tử 10g, nhục quế 4g, cam thảo 8g, sơn thù 8g, đỗ trọng 12g, hoài sơn 12g, cẩu tích 12g, thục địa 16g, cốt toái bổ 12g).
 

Vị thuốc	Tác dụng	Vai trò
Phụ tử	Đại nhiệt, có độc, cay, ngọt: bổ hỏa, trợ dương, trục phong hàn thấp tà	Quân
Kỷ tử	Ngọt, bình: bổ can thận, điều trị đau lưng
Nhục quế	Cay, ngọt, đại nhiệt, hơi độc: bổ mệnh môn tướng hỏa	Quân
Cam thảo	Ngọt, bình: bổ trung khí, chỉ thống, điều hòa các vị thuốc
Sơn thù	Chua, sáp, hơi ôn: ôn bổ can thận, sáp tinh, chỉ hãn	Thần
Đỗ trọng	Ngọt, cay, ấm: ôn bổ can thận, mạnh gân xương, chữa đau lưng
Hoài sơn	Ngọt bình: bổ tỳ vị, bổ phế thận, sinh tân chỉ khát	Thần
Cẩu tích	Đắng, ngọt, ấm: ôn dưỡng can thận, trừ phong thấp
Thục địa	Ngọt, ấm: bổ huyết, dưỡng âm
Cốt toái bổ	Đắng, ấm: ôn bổ thận, mạnh gân xương, hoạt huyết

+ Bài Độc hoạt tang ký sinh thang gia thêm phụ tử chế 8g.
− Châm cứu: châm bổ các huyệt vùng thắt lưng như thận du, đại trường du, mệnh môn, chí thất, bát liêu… − Xoa bóp vùng thắt lưng.
− Động viên người bệnh vận động, tập nhẹ nhàng, thường xuyên để tránh cứng khớp cột sống do dính khớp. d. Thoái hóa cột sống có đợt cấp do co cứng
− Phép trị: khu phong, tán hàn, trừ thấp, ôn kinh hoạt lạc.
− Các bài thuốc:
+ Bài Khương hoạt thắng thấp thang (gồm: khương hoạt 10g, độc hoạt 12g, cảo bản 8g, mạn kinh tử 10g, xuyên khung 12g, cam thảo 8g, quế chi 8g).
Phân tích bài thuốc:
 

Vị thuốc	Tác dụng	Vai trò
Khương hoạt	Giải biểu, tán hàn, khu phong, trừ thấp	Quân
Độc hoạt	Khử phong thấp, giải biểu, tán hàn	Quân
Mạn kinh tử	Tán phong nhiệt, giảm đau	Thần
Xuyên khung	Hành khí, hoạt huyết	Tá
Cảo bản	Tán phong hàn, khử phong thấp	Tá
Cam thảo	Ôn trung, hòa vị	Sứ

Có thể gia thêm: ma hoàng, quế chi nếu cần.
+ Bài Can khương thương truật thang gia giảm (gồm: khương hoạt 12g, can khương 6g, tang ký sinh 12g, phục linh 10g, thương truật 12g, ngưu tất 12g, quế chi 8g).
 Phân tích bài thuốc:
 

Vị thuốc	Tác dụng	Vai trò
Khương hoạt	Giải biểu, tán hàn, khu phong, trừ thấp	Quân
Tang ký sinh	Trừ phong thấp, thông kinh lạc	Tá
Can khương	Ôn trung, tán hàn	Thần
Phục linh	Lợi thủy, thẩm thấp	Tá
Quế chi	Ôn kinh, thông mạch	Thần
Ngưu tất	Thanh nhiệt, trừ thấp	Tá
Thương truật	Ôn trung, hóa đàm	Quân

− Châm cứu: a thị huyệt.
− Xoa bóp: dùng các thủ thuật day, ấn, lăn trên vùng lưng bị co cứng. Sau khi xoa bóp nên vận động ngay.
− Chườm ngoài: dùng muối sống rang nóng chườm lên vùng đau hoặc dùng cồn xoa bóp (ô đầu sống, quế, đại hồi) nhưng chỉ xoa lên vùng đau, không được uống. Có thể dùng lá ngải cứu sao rượu đắp nóng tại chỗ hoặc rang chườm nóng tại chỗ.
TỰ LƯỢNG GIÁ Câu hỏi 5 chọn 1: chọn câu đúng
1. Nguyên nhân gây nên thoái hóa khớp nguyên phát là
A. Sự lão hóa, yếu tố cơ giới và di truyền
B. Yếu tố cơ giới, sự lão hóa và chuyển hóa
C. Yếu tố cơ giới, di truyền và chuyển hóa
D. Yếu tố cơ giới, sự lão hóa, thêm do nội tiết ở người phụ nữ
E. Sự lão hóa yếu tố cơ giới, và các dị dạng, bẩm sinh
2. Mô tả nào sau đây nêu chính xác sinh bệnh học và thoái hóa khớp (THK)
A. THK là bệnh diễn biến hai giai đoạn: giai đoạn Quân bình của sụn do cơ chế tự sữa chữa để tái lập cân bằng và không xuất hiện triệu chứng, giai đoạn: sự Quân bình của sụn bị phá vỡ và xuất hiện các hiện tượng viêm và sung huyết ở các tổ chức khớp và cận khớp gây đau
B. THK là bệnh của toàn bộ các thành phần cấu tạo khớp, có 2 quá trình song song xảy ra: một là sự thoái hóa phá hủy dần sụn khớp, phủ trên bề mặt xương làm thay đổi cấu trúc khớp; hai là hiện tượng viêm ở tổ chức khớp và cận khớp gây nên đau, sung huyết và giảm hoạt động khớp
C. THK diễn biến sớm nhất là viêm, sau đó xơ phát triển làm thay đổi cấu trúc đồng thời những sản phẩm trong quá trình viêm đổ vào khớp tàn phá sụn xương và viêm nhiễm cả bao hoạt dịch tạo thành vòng luẩn quẩn bệnh lý liên tục
D. THK diễn biến tuần tự như sau: tế bào sụn bị thoái hóa, các sản phẩm liên quan đến sự thoái hóa đổ vào ổ dịch khớp gây viêm dính khớp, sụn bị hủy hoại, xương tăng sinh tái tạo gây tăng độ cứng và thành lập gai xương
E. Câu B và D đúng
3. Vai trò của interleukin I trong THK
A. Chủ chốt phá vỡ sự Quân bình của hoạt động sụn khớp; hoạt hóa hiện tượng dị hóa, nguồn gốc gây ra viêm và đau và vĩnh cửu hóa quá trình thoái hóa khớp và viêm nhiễn khớp
B. Phá vỡ sự Quân bình giữa sự thoái hoá và tái tạo chất lượng của sụn khớp; hoạt hóa hiện tượng dị hóa, làm giảm đồng hóa; hoạt hóa tế bào hủy xương, nguồn gốc gây ra viêm và đau, vĩnh cửu hóa quá trình thoái hóa và viêm nhiễm ổ khớp
C. Phá vỡ sự Quân bình của sụn khớp, hoạt hóa hiện tượng dị hóa, tham gia vào hiện tượng viêm nhiễm và hủy xương, vĩnh cửu hóa quá trình thoái hóa và viêm nhiễm ở xương
D. Phá vỡ sự Quân bình của sụn khớp; làm giảm đồng hóa, hoạt hóa tế bào hủy xương, tham gia vào hiện tượng viêm nhiễm, giải phóng các sản phẩm của quá trình thoái hóa làm vĩnh cửu hóa sự thoái hoá khớp và viêm nhiễm ở khớp
E. Cả A và D mới đúng và đủ
4. Xét nghiệm cận lâm sàng nào sau đây là đặc trưng của thoái hóa khớp
A. X quang: hẹp khe khớp; đặc trưng dưới sụn
B. X quang: mọc gai xương ở phần tiếp giáp giữa xương sụn và màng hoạt dịch; ở rìa ngoài của thân đốt sống
C. Tốc độ lắng máu nhanh và hình ảnh X quang mọc gai xương
D. Nội soi khớp: thấy tổn thương thoái hoá của sụn khớp
E. Tùy thuộc giai đoạn bệnh lý sẽ có đủ A, B, D là đặc trưng của thoái hóa khớp
5. Nên chọn lựa thái độ điều trị nào sau đây trong thoái hóa khớp
A. Điều trị triệu chứng và phục hồi chức năng các khớp
B. Điều trị triệu chứng, phục hồi chức năng vận động khớp và phòng bệnh bằng cách hạn chế các tác động cơ giới quá mức ở khớp và cột sống
C. Điều trị triệu chứng, phục hồi các chức năng khớp và điều trị nguyên nhân
D. Điều trị triệu chứng, phục hồi chức năng khớp và chú ý phòng bệnh cùng điều trị nguyên nhân
E. Tất cả các câu trên đều đúng
6. Bài thuốc Khương hoạt thắng thấp thang (gồm: khương hoạt, độc hoạt, cảo bản, mạn kinh tử, xuyên khung, cam thảo) dùng để điều trị
A. Tích thống
B. Bối thống
C. Phong tý
D. Thấp tý
E. Tích bối thống
7. Bài Hữu quy hoàn gia vị (gồm: phụ tử, quế chi, sơn thù, sơn dược, lộc giác giao, thục địa, kỷ tử, cam thảo, đỗ trọng, cẩu tích) được chỉ định điều trị
A. Tích thống
B. Bối thống
C. Phong tý
D. Hàn tý
E. Tích bối thống
8. Bài thuốc PT5 bao gồm lá lốt, cây xấu hổ, quế chi, thiên niên kiện, cỏ xước, thổ phục linh, sài đất, hà thủ ô, sinh địa có thể chỉ định điều trị thoái hoá khớp
A. Vùng eo lưng, khớp háng, gối, gót chân
B. Khớp vai, khuyủ, cổ tay
C. Cột sống có đợt cấp do co cứng
D. Chi trên và đốt ngón xa
E. Tất cả các khớp

Nguồn: Bệnh học và Điều trị nội khoa
NXB Y Học - 2007
Chủ biên: PGS.TS. Nguyễn Thị Bay