BỆNH ÁN ĐÔNG TÂY Y KẾT HỢP 

(Liệt VII ngoại biên)

(BỆNH ÁN MANG TÍNH THAM KHẢO)
I. PHẦN HÀNH CHÍNH:
- Họ và tên bệnh nhân: Nguyễn Thị Giáo , 33 tuổi_ Nữ.
- Địa chỉ : Hòa Duân _Phú Thuận_Phú Vang_Thừa Thiên Huế.
- Địa chỉ người nhà cần báo tin: chồng, Lê Anh Dũng cùng địa chỉ-ĐT:3867938.
- Nghề nghiệp : nội trợ
- Ngày vào viện : 12/12/2008.
- Ngày làm bệnh án :25/12/2008.
- Lý do vào viện : Méo miệng, mắt nhắm không kín.  
II. BỆNH SỬ:
1. Quá trình bệnh lý:
Bệnh khởi phát cách ngày đến khám 5 ngày, sau khi thức dậy buổi sáng thì cảm giác miệng khó chịu, soi uơng thì thấy miệng méo, mắt nhắm không kín,uống nước trào ra một bên.Có đi khám Tây y (không rõ sử
dụng loại thuốc gì). Bác sỹ khuyên đi châm cứu nên xin vào điều trị tại bệnh viện Y học Cổ truyền Tỉnh. Qua 09 ngày điều trị tại bệnh phòng TT-CC nữ bằng châm cứu, bệnh có xu hướng đáp ứng với điều trị nhưng mắt vẫn còn chưa nhắm kín nên tiếp tục điều trị theo liệu trình.
2. Tiền sử:
- Bản thân: Sống khỏe, không có té ngã chứng thương ở vùng đầu mặt .không có chảy mủ tai.
- Gia đình : Sống khỏe.
- Vật chất tạm đủ.
- Tinh thần thoải mái, an tâm điều trị. III. THĂM KHÁM HIỆN TẠI:
A. Khám Y Học Hiện Đại:
1. Toàn thân:
- Tổng trạng khá, cân nặng :, chiều cao:,
- Da niên mạc hồng.
- Không phù, không có dấu xuất huyết dưới da.
- Tuyến giáp không lớn, lông, tóc, móng phát triển bình thường.
- Hạch ngoại biên không sờ thấy.
- Mạch : 76/1 phút.
- Nhiệt độ : 370C.
- Huyết áp : 130/90 mmHg.  
2. Các cơ quan:
a. Thần kinh:
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
- không đau đầu ,chóng mặt,ngủ được.
- Nhân trung lệch sang trái.
- Miệng méo sang trái.
- Mắt phải nhắm không kín=1.5cm ,dấu hiệu Charles Bell phải (+). b. Tuần hoàn:
- Không đau ngực, không hồi hộp.
- chưa phát hiện âm bệnh lý. c. Hô hấp:
- Không ho, không khó thở.
- Lòng ngực cân đối, không co kéo các khoảng giang sườn.
- Nhịp thở:18 l/phút
 d. Tiêu hóa:
- Ăn khó, không nôn.
- Không đau vùng thượng vị, không ợ hơi ợ chua.
- Đại tiệu phân hơi lỏng.
- Bụng mền, di động theo nhịp thở
- Không có vết mổ.  
e. Thận, tiết niệu, sinh dục:
- Không tiểu buốt, tiểu rát.
- Nước tiểu trong, dài.
- Dấu chạm thận (-)
- Bập bềnh thận (-) g. 
Cơ xương khớp:
- Không teo cơ cứng khớp
- Đi lại bình thường, không giới hạn vận động.
h. Tai- mũi- họng:
Chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý
i. Răng- hàm- mặt:
Chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý  
3. Cận lâm sàng:
- Công thức máu: RBC: 3.65 106/mm3 WBC: 5.7 103/ mm3  
4. Tóm tắt biện luận chuẩn đoán:
Bệnh nhân nữ , 33 tuổi vào viện với lý do miệng méo, mắt nhắm không kín, ăn uống khó khăn.Qua thăm khám lâm sàng kết hợp với cận lâm sàng nên em rút ra được các dấu chứng và hội chứng sau:
- Hội chứng thần kinh:
+ Nhân trung lệch sang trái.
+ Mệnh méo sang trái.
+ Mắt phải nhắm không kín= 1.5 cm
+ Dấu hiệu Charles Bell phải (+)
- Chuẩn đoán sơ bộ: Liệt dây VII ngoại biên phải.
- Chuẩn đoán phân biệt: Liệt dây VII trung ương.
+ Không có nếp nhăn trán.
+ Charels Bell (+).
+ Không có kèmliệt nữa người đối diện.
- Chuẩn đoán xác định: Liệt dây VII ngoại biên phải.  
5. Điều trị:
- Vitamin 3B x 2viên chia 2 lần sáng, chiều.
 6. Tiên lượng và phòng bệnh:
* Tiên lượng:
- Tiên lượng gần: Khả quan.
- Tiên lượng xa: Nếu gặp lạnh dễ tái phát nên phải đề phòng. * Phòng bệnh:
- Tránh ăn uống đồ sống, lạnh.
- Rửa mặt bằng nước ấm.
- Đeo khẩu tranh.
- Tránh gió lùa.
- Xoa bóp vùng mặt bị liệt.
B. Khám theo Y học Cổ truyền:
1. Vọng chẩn:
- Tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
- Da hồng
- Rêu lưỡi trắng
- Người cân đối,cử động nhanh nhẹn.
- Miệng méo sang trái, nhân trung lệch sang trái.
- Mắt phải nhắm không kín.  
2. Văn chẩn:
- Tiếng nói rõ ràng, không ho.
- Không ợ hơi, ợ chua, không nấc cục.
- Hơi thở không hôi.  
3. Vấn chẩn:
- Bệnh khởi phát cách ngày đến khám 5 ngày, sau khi đi tập thể dục buổi tối về thì cảm giác miệng khó chịu, soi gương thì thấy miệng méo, mắt nhắm không kín, ăn uống khó khăn.
- Bệnh có cảm giác sợ lạnh, thích uống nước ấm, thích ăn đồ nóng.
- Không đau đầu chóng mặt.
- Đại tiện phân hơi lỏng, tiểu tiện trong, dài.
- Kinh nguyệt bình thường.  
4. Thiết chẩn:
* Phúc chẩn:
- Bụng mềm, di động theo nhịp thở. * Mạch chẩn:
- Mạch phù khẩn.  
5. Tóm tắt biện luận chuẩn đoán:
* Tóm tắt:
Bệnh nhân nữ 33 tuổi vào viện với lý do miệng méo, mắt nhắm không kín, ăn uống khó khăn.
- Dấu chứng do phong: Gây bệnh ở phần trên cơ thể.
- Dấu chứng do hàn: Sợ lạnh, riêu lưỡi trắng, thích uống nước ấm,
nước tiểu trong, thích xoa bóp.
- Chứng biểu:rêu lưỡi trắng,mạch phù khẩn.
- Chứng thực:bệnh mới mắc,thiện án.
* Biện luận: Do phong hàn xâm nhập vào kinh lạc, gây khí huyết tắc nghẽn không lưu thông làm co cứng cơ vùng mặt mà sinh bệnh. * Chuẩn đoán:
- Bệnh danh: Nhãn khẩu oa tà.
- Thể bệnh hong hàn
- Bát cương: Biểu_ thực_ hàn_âm.
- Nguyên nhân:ngoại nhân
- Chuẩn đoán tạng phủ: Kinh lạc.
- Phép chữa: Khu phong tán hàn,hành khí hoạt huyết, thông kinh lạc.  
6. Điều trị:
* Bài thuốc:
Đại tần giao thang gia giảm.
Khương hoạt 8g (khu phong)
Độc hoạt 8g (khu phong)
Tần giao 8g (khu phong)
Bạch chỉ 8g (tán phong hàn)
Xuyên khung 8g (hoạt huyết hành khí)
Ngưu tất 12g (hoạt huyết)
Đương quy 8g (bổ huyết hoạt huyết)
Bạch thược 8g (dưỡng huyết, thư cân)
Đảng sâm 12g (bổ khí)
Phục linh 8g (thẩm thấp kiện tỳ)
Cam thảo 6g (điều hòa các vị thuốc)
Bạch truật 12g (kiện tỳ,bổkhí)
Hoàng cầm 8g ( )
Thục địa 12g (bổ huyết, bổ âm)
Sắc ngày uống 1 thang chia 2 lần (sáng, chiều).
* Châm cứu:
- Châm tả bên phải: dương bạch xuyên ngư yêu, thái dương, toản trúc, địa thương xuyên giáp xa, quyền liêu, hạ quan, thính cung, nhân trung, nghinh hương, ế phong, phong trì.
- Châm Hợp cốc bên trái.
* Xoa bóp:
- Day, miết, phân, hợp, xát, véo,Bóp má 3 lần.
- Bấm các huyệt tình minh, toản trúc, ngư yêu, nghinh hương, địa thương, giáp xa, hạ quan, bấm huyệt hợp cốc đối diện.
- Ngày xoa bóp 1 lần, 1 lần 20 phút  
7. Phòng bệnh:
- Không ăn uống đồ sống,lạnhnhư :sò, ốc,hến, lươn,uốg nước đá.
- Rửa mặt bằng nước ấm.
- Ra đường đeo khẩu trang.
- Tránh gió lùa, giữ ấm cơ thể.
- Kết hợp xoa bóp vùng mặt bị liệt
- Khuyên bệnh nhân kiên trì điều trị.

Nguồn: drmasupilami