PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH THOÁI HÓA KHỚP

(Osteoarthritis)

PGS.TS. Lê Anh Thư

I. ĐẠI CƯƠNG

Thoái hóa khớp (Osteoarthritis – OA, Degenerative Joint Disease) là qúa trình lão hóa mang tính quy luật của tổ chức sụn, các tế bào và tổ chức ở khớp và quanh khớp. Kết hợp với tình trạng chịu áp lực quá tải kéo dài của sụn khớp.

 
Vị trí thường gặp nhất của Thoái hoá: Khớp gối, Cột sống thắt lưng, Cột sống cổ .

 
Cơ chế bệnh sinh của Thoái hóa khớp liên quan tới 5 vấn đề:

 
− Vai trò của Yếu tố cơ địa

 
− Vai trò của các men tiêu proteincơ bản (Matrixmetalloproteinases-MMPs)

 
− Vai trò của các Cytokines (đặc biệt là Interleukine 1-IL1)

 
− Vai trò của Yếu tố phát triển (IGF-1, TGF-β)

 
− Vai trò của áp lực quá tải kéo dài lên sụn khớp

 
Mã số (theo ICD-10). M 15: Thoái hóa khớp và cột sống M 47: Thoái hóa cột sống

 
II. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG:

 
1. Đau có tính chất cơ giới

 
− Đau đối xứng, có tính chất cơ giới, tăng khi vận động, giảm khi nghỉ.

 
− Đau âm ỉ, tăng từng đợt khi mang vác nặng, sai tư thế, khi mệt mỏi, căng thẳng thay đổi thời tiết, hay tái phát

 
− Đau thường xuất hiện sớm ở những khớp chịu lực: khớp gối, khớp cổ chân, cột sống thắt lưng (đau ngang thắt lưng), cột sống cổ (Đau vùng cổ, gáy, nhức đầu vùng chẩm, thái dương, ù tai, chóng mặt, hoa mắt, nuốt vướng…)

 
− Không hoặc ít kèm các biểu hiện viêm

 
− Có thể có phản ứng tiết dịch gây tràn dịch khớp, thường gặp ở khớp gối

 
2. Hạn chế vận động

 
− Cứng và khó cử động khớp vào buổi sáng: Dấu phá dỉ khớp khi bắt đầu vận động sau một thời gian không vận động

 
− Dấu lạo xạo khi vận động (đặc biệt ở khớp gối)

 
− Teo cơ do ít vận động

 
3. Biến dạng khớp, cột sống

 
− Biến dạng khớp chậm, chủ yếu do hiện tượng mọc thêm xương, phù nề tổ chức quanh khớp, lệch trục khớp, thoát vị bao hoạt dịch khớp (khớp gối)

 
− Cột sống có thể bị gù, vẹo, biến dạng, hạn chế vận động, co cứng cơ cạnh cột sống, cơ thang. Có thể phối hợp với đau thần kinh tọa, tê chân do thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng. Có thể phối hợp với tê tay do chèn ép thần kinh cánh tay, chèn ép tuỷ cổ (do hẹp ống sống, thoát vị điã đệm cột sống cổ hoặc do gai xương mọc ở phía sau đốt sống, có thể ảnh hưởng tới động mạch đốt sống – thân nền (trong thoái hoá cột sống cổ).

 
III. DẤU HIỆU CẬN LÂM SÀNG

 
1. Xquang có 3 dấu hiệu quan trọng:

 
− Hẹp khe khớp hoặc đĩa đệm
− Đặc xương dưới sụn
− Gai xương ở mâm chầy, xương bánh chè, rìa khớp gối, thân đốt sống…

 
2. Xét nghiệm, cận lâm sàng

 
− Công thức máu, tốc độ máu lắng: thay đổi không đáng kể

 
− Yếu tố dạng thấp thường (-)

 
IV. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

 
Tiêu chuẩn chẩn đoán Thoái hoá khớp gối (Altman R 1986) gồm 6 tiêu chuẩn:

 
1. Lâm sàng:

 
− Đau khớp gối

 
− Tuổi > 50

 
− Cứng khớp buổi sáng kéo dài < 30 phút.

 
− Có tiếng lạo xạo khi vận động khớp

 
− Sưng, đau nhưng không nóng

 
2. Có gai xương trên xquang

 
3. Tốc độ máu lắng < 40 mm / giờ 4. Yếu tố dạng thấp ( - ) hoặc < 1 / 40.

 
5. Dịch khớp của Thoái hoá khớp (Trong, nhớt, BC < 2.000 / mm³)

 
V. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

 
− Vôi hóa sụn khớp (Giả gout – Pseudogout)
− Viêm khớp dạng thấp
− Viêm khớp Gout
− Viêm cột sống dính khớp

 
− Lao khớp

 
VI. ĐIỀU TRỊ

 
1. Điều trị triệu chứng:

 
• Thuốc giảm đau đơn thuần: Paracetamol, Tramadol, Paracetamol-Codein…

 
• Thuốc kháng viêm giảm đau (NSAID) khi các thuốc giảm đau không hiệu quả, nên sử dụng các thuốc có chỉ số an toàn cao vì đa số bệnh nhân lớn tuổi

 
− NSAID ức chế chọn lọc men COX 2: Meloxicam Celecoxib, Etoricoxib

 
− NSAID cổ điển: Ibuprofen, Diclofenac

 
• Chích thuốc kháng viêm nhóm steroid vào khớp là một chỉ định đặc biệt chỉ khi thật cần thiết, do BS chuyên khoa chỉ định, thực hiện và theo dõi tại những cơ sở Y tế có đủ điều kiện tuyệt đối vô trùng.

 
− Methylprednisolone acetate 20-80 mg / một khớp (tùy khớp nhỏ hay lớn

 
− Hoặc Betamethasone Dipropionate 2-4 mg / một khớp (tùy khớp nhỏ hay lớn)

 
Tác dụng: Kháng viêm, chống tiết dịch tại chỗ

 
Chỉ định khi có phản ứng viêm và tiết dịch nặng ở một hoặc hai khớp

 
Phải chắc chắn loại trừ Viêm khớp do VK và Lao khớp trước khi chích

 
Nếu có nhiều dịch, trước khi chích thuốc vào phải rút bớt dịch

 
Không chích quá 3 khớp một lần, một khớp chích không quá 3 lần 

Không chích khi Thoái hoá khớp nặng

 
2. Điều trị lâu dài:

 
• Làm chậm quá trình thoái hóa và thay đổi cấu trúc của sụn khớp, cần được duy trì điều trị dài ngày (đơn vị tính là năm)

 
− Cải thiện cấu trúc sụn khớp:

 
Glucosamine Sulfate (tinh thể) 500 mg x 2 – 3 lần / ngày.

 
Chondroitine Sulfate 500 mg x 2 lần / ngày

 
− Ức chế IL-1: Diacerein 50 mg x 2 lần / ngày

 
− Acid Hyaluronic (Dịch khớp nhân tạo) chích vào khớp

 
Chích hyaluronic vào khớp là một thủ thuật tại khớp do BS chuyên khoa chỉ định, thực hiện và theo dõi tại những cơ sở Y tế có đủ điều kiện tuyệt đối vô trùng.

 
Liều dùng: 2 ml / lần x 3 – 5 lần, mỗi lần chích cách nhau một tuần
Có thể nhắc lại mỗi 6 tháng

 
Tác dụng: Thay thế dịch khớp, duy trì độ nhớt của dịch khớp, bảo vệ các tổ chức của khớp và cải thiện cấu trúc của sụn khớp
Chỉ định: Điều trị Thoái hoá khớp gối vừa và nặng

 
Thuốc có thể làm trì hoãn việc phải thay khớp nhân tạo nếu nhắc lại đều

 
đặn mỗi 6 tháng (đặc biệt trên người bệnh lớn tuổi, có nhiều bệnh phối hợp và có nhiều nguy cơ khi phẫu thuật)

 
3. Điều trị không dùng thuốc

 
− Chế độ sinh hoạt, ăn uống, tập luyện:

 
Giảm chịu lực cho khớp, giảm cân nặng

 
Tập cơ tứ đầu, tập vận động vừa sức, đều đặn, đi bộ đường bằng phẳng

 
Thay đổi các thói quen xấu làm tăng chịu lực của khớp (ngồi xổm, xách nặng…)

 
Tránh các động tác làm tăng chịu lực cho khớp và cột sống
Giảm muối, đường, mỡ, tăng protid, calci và vitamin (rau xanh, trái cây)

 
− Điều trị tích cực các bệnh lý xương khớp kèm theo

 
− Sử dụng các biện pháp điều trị vật lý và Phục hồi chức năng (khi cần).

 
− Điều trị phẫu thuật và chỉnh hình: nội soi, tái tạo dây chằng, cắt xương, sửa trục, thay khớp nhân tạo (khi có chỉ định)

 
4. Điều trị các bệnh kèm theo

 
− Loãng xương: Calci, vitamin D, Bisphosphonates, Hormon thay thế, Calcitonin, …

 
− Bệnh lý dạ dày tá tràng: ức chế bơm proton, ức chế H2…

 
− Cao huyết áp, tiểu đường, bệnh lý mạch vành

 
III. THEO DÕI & TIÊN LƯỢNG

 
− Bệnh nhân cần được theo dõi trong suốt quá trình điều trị

 
− Bệnh nhân có thể bị mắc nhiều bệnh liên quan tới tuổi khác (Loãng xương, Đái tháo đường, Tăng huyết áp, Bệnh lý mạch vành…).

 
− Chú ý đến tương tác các thuốc điều trị.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Mankin H.J., Brandt K.D. Osteoarthritis. Textbook of Rheumatology. W.B. Saunders Company 14^th Edition. Page 1369 – 1403, 1997.
2. Hochberg M.C. Burden of Osteoarthritis. The Third International Symposium on Clinical and Economic Aspects of Osteoarthritis and Osteoporosis. Barcelona, Spain – Nov 2002.
3. Reginster J.Y. Structure – Modifying Drugs in Osteoarthritis. The Third International Symposium on Clinical and Economic Aspects of Osteoarthritis and Osteoporosis, Barcelona, Spain - November. 2002
4. Altman R.D. Evidence – Based Medicine in the Management of Osteoarthrit. San Francisco, November 2001.
5. Beary J.F. Osteoarthritis. Manual of Rheumatology and Outpatient Orthopedic Disorders.
5^th Edition, 2008.
6. US Musculoskeletal REVIEW 2009
7. The Rheumatologist. Volume 2 Number 6 June 2009
8. The European Journal of Health Economics. Volume 8. Supplement 2 Jan 2008
9. EULAR Congress News. 11^th Annual European Congress of Rheumatology. June 2010 

Theo Bệnh Học